Wat is een cardiovasculaire vragenlijst? Het is een vragenlijst om het risico in te schatten op onverwachte gebeurtenissen tijdens sporten als gevolg van een hart- en vaatziekte. Deze vragenlijst treft u hieronder aan. U kunt deze vragenlijst vrijwillig en anoniem voor u zelf invullen.
Advies: Indien u 1 of meerdere vragen met ja heeft beantwoord, adviseren wij u voor een preventieve cardiovasculaire screening een sportarts of uw eigen huisarts te raadplegen. U kunt hiervoor ook terecht bij Sport Medisch Centrum Papendal (SMCP) te Arnhem.
Wat is Uw leeftijd?
Wat is Uw geslacht? Man Vrouw
1. Heeft u tijdens inspannende activiteiten (zoals sporten, fietsen, wandelen) wel eens pijn op de borst of uitstraling van deze pijn naar de hals, kaken of armen? Ja Nee
2. Denkt u aan uw laatste tien inspannende activiteiten. Heeft u tijdens deze activiteiten wel eens het gevoel van duizeligheid gehad? Ja Nee
3. Valt u bij inspannende activiteiten wel eens (bijna) flauw? Ja Nee
4. Heeft u tijdens inspannende activiteiten wel eens het gevoel dat uw hart overslaat, op hol slaat of onregelmatig slaat? Ja Nee
5. Heeft u in rusttoestand (als u niet beweegt) wel eens het gevoel dat uw hart overslaat, op hol slaat of onregelmatig slaat? Ja Nee
6. Heeft u in de afgelopen twee à drie jaar tijdens inspannende activiteiten een plotselinge toename ervaren op het gebied van kortademigheid en/of vermoeidheid waarin geen verbetering meer is opgetreden? Ja Nee
De volgende vragen gaan over uw familieleden. Bij deze vragen wordt onder familie verstaan: ouders, (half)broers/ zussen, niet-aangetrouwde ooms, tantes, neven en nichten.
7. Is er iemand binnen uw familie die op vroege leeftijd (jonger dan 50 jaar) een hartinfarct heeft gehad? Ja Nee
8. Is er iemand binnen uw familie die op vroege leeftijd (jonger dan 50 jaar) plotseling, zonder voorafgaande ziekteperiode, is overleden? Ja Nee
9a. Heeft u, voor zover u weet, een familielid dat lijdt aan hartritmestoornissen? Ja Nee
9b. Heeft u, voor zover u weet, een familielid dat lijdt aan een aangeboren hartziekte? Ja Nee
10a. Heeft u een familielid dat, voor zover u weet, gedotterd is? Ja Nee
10b. Heeft u een familielid dat, voor zover u weet, een hartoperatie heeft ondergaan? Ja Nee
